書式のダウンロード・記入例


〒８９８－００４８　鹿児島県枕崎市火之神町７２５番地　ＴＥＬ　０９９３－７６－２２１１

welcome

当ページから簡単に入所申し込み用紙を取得出来ます。
申込用紙をお手持ちのパソコン機器から印刷し、記入例に基づき直接ご記入下さい。
申込者による自筆（ボールペン）と押印（認印で可能）が必要です。
介護保険証のコピー（感熱紙不可）を添付し提出して下さい。
記入後は、直接当施設にお持ちいただく他、郵送による受付も可能です。
（加筆・修正が必要な場合があり、また申し込みについての確認事項やご相談が必要であることが多いので、直接お持ちいただくことをお勧め致します）
※特例入所について
平成27年4月から施設入所の対象者が原則として要介護3以上の方になりました。要介護1・2に該当される方は、入所申込書に必要事項をご記入の上、特例入所に関する報告書（様式３）と合わせて提出して下さい。

	入所申込書（様式１）ダウンロード
	入所申込書（様式１）記入例ダウンロード

医師の診断書書式（入所用）ダウンロード

入所申込者状況変更届（様式２）ダウンロード

特例入所に関する報告書（様式３）ダウンロード

特例入所に関する報告書（様式３）記入例ダウンロード

個人情報保護方針・利用目的 | 管理者